Страхование в Германии
Социальное страхование признано в цивилизованном мире основным и неотъемлемым правом человека, предусмотренным 22-й статьей Всеобщей декларацией прав человека.
Первая система медицинского социального страхования, как основа социального страхования, была создана во второй половине XIX века в Германии, которая формировалась, совершенствовалась и за более чем столетний период стала наиболее эффективной системой в мире.
Со времен создания системы обязательного медицинского страхования (в ФРГ) ему подлежат следующие категории населения: рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75% от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов (соответствует годовому брутто-доходу свыше 40,034 евро), работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, некоторые группы независимых работников (например, деятели искусства), пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, работники, прошедшие курс реабилитации после перенесенных профессиональных заболеваний, студенты, а также безработные. В общей сложности услугами медицинского страхования охвачено порядка 90% населения ФРГ.
Спектр оказываемых услуг в рамках ОМС включает в себя:
— амбулаторное и стационарное лечение, при котором пациент имеет право свободного выбора врача. В круг услуг, предоставляемых в рамках медицинского обслуживания, входит медицинское консультирование, обследование, хирургическое лечение, обеспечение медикаментами, а также предоставление иной врачебной помощи, необходимой и целесообразной в конкретной ситуации. Бесплатно также предоставляются услуги зубного специалиста (за исключением зубопротезирования, размер его оплаты больничной кассой составляет от 30 до 65%). При стационарном лечении больной имеет право свободного выбора лечебного учреждения, направление в которое производится на основе указания лечащего врача с согласия пациента. Стационарное лечение в рамках ОМС предусматривает определенные условия содержания пациента: общие условия обслуживания, палаты только с несколькими койками и т.п. В случае невозможности госпитализации по каким-либо причинам медицинская помощь может быть предоставлена больному на дому. После прохождения курса лечения ему может быть предоставлена необходимая помощь для реабилитации с компенсацией всех издержек, в том числе и путевых расходов;
— выплату денежного пособия в связи с потерей заработка вследствие болезни, максимум которого не превышает 90% последнего нетто-заработка застрахованного;
— медицинскую помощь матерям, которая распространяется не только на застрахованных, но и на незастрахованных замужних женщин, помощь которым оказывается в рамках программ поддержки семьи. Медицинское обслуживание включает в себя врачебные услуги и консультирование беременных и кормящих матерей, помощь при родах и в послеродовой период. Женщины, подлежащие медицинскому страхованию, состоявшие в трудовых отношениях на основании трудового договора, заключенного не менее чем за шесть месяцев до родов, имеют право на получение денежного пособия на время от шести до восьми недель после рождения ребенка в размере не меньше, чем заработная плата по предыдущему месту работы. В 1979 году законодательством работающим женщинам было дано право требовать предоставление дополнительного четырехмесячного отпуска для ухода за ребенком сверх обязательного двухмесячного, устанавливавшегося законом ранее. На время этого отпуска женщине выделяется пособие от больничной кассы в размере половинной части оклада, определенного ей на ее рабочем месте;
— медицинское обслуживание находящихся за границей. В этом случае предусматривается достаточно ограниченный объем необходимых медицинских услуг только в странах Европейского союза, с которыми у данной больничной кассы существует соглашение об оказании медицинской помощи. Как правило, для получения полного объема медицинской помощи застрахованным рекомендуется заключать дополнительный договор медицинского страхования;
— предоставление иной помощи в вопросах регулирования рождаемости, сложных случаях течения беременности, а также бесплатное обеспечение противозачаточными средствами [2].
Финансирование обязательного медицинского страхования производится из следующих источников:
— за счет взносов, поровну уплачиваемых работодателями и работающими по найму. Предельной величиной взноса является величина, составляющая 75% размера взноса на пенсионное страхование или от 10,5 до 13,5% от дохода. Застрахованный освобождается от уплаты страховых взносов в период нетрудоспособности, когда он получает пособие по болезни;
за счет средств пенсионного фонда, страховых взносов студентов высших учебных заведений, а также приравненных к этим категориям граждан;
за счет средств Федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных;
Как правило, от доплат по ОМС освобождаются лица, не имеющие достаточных доходов (например, получатели социальной помощи), и дети.
Добровольное медицинское страхование
Страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат обязательному медицинскому страхованию, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную альтернативную обязательному медицинскому страхованию помощь.
В отличие от обязательного добровольное медицинское страхование предлагает больший объем медицинских услуг. Например, в рамках ДМС существует свободный выбор стационара, а также улучшенные условия пребывания в нем, услуги личного врача, возмещение до 100% расходов, связанных со стационарным лечением (в ОМС, как правило, часть издержек возмещается пациентом).
Здесь более высокие размеры пособий по болезни (они страхуются отдельно),
Как и в обязательном медицинском страховании, в системе частного медицинского страхования государство законодательно устанавливает принципы его функционирования и стандарты, а также осуществляет контроль за его деятельностью. Например, занимающимся медицинским страхованием компаниям запрещено изменять размеры взносов в сторону увеличения по мере старения человека, расторгать договор страхования в одностороннем порядке и др.
В круг не охваченных обязательным медицинским страхованием входят самозанятые лица (индивидуальные предприниматели), государственные служащие и частнопрактикующие врачи независимо от уровня их годового дохода, поскольку считается, что в силу корпоративности они могут получить бесплатную медицинскую помощь у своих коллег.
Как правило, участниками этой системы становятся предприниматели или представители свободных профессий, а также лица наемного труда, доходы которых превышают установленную законом границу. По статистическим данным, около 15% населения застрахованы в системе добровольного медицинского страхования, 80% — в системе ОМС, 3% из которых одновременно пользуются дополнительными услугами из программ ДМС.
возмещение расходов на курортное лечение,
возможность получения полной медицинской помощи за рубежом,
освобождение от уплаты взносов в случае необращения за медицинской помощью в течение от 1 до 6 месяцев (ОМС такой услуги не предусматривает).
Преимуществом добровольного медицинского страхования является также то, что застрахованный может в широких рамках самостоятельно выбирать желаемый им объем медицинской помощи и услуг, а также их комбинации. Выбор того или иного комплекта медицинских услуг зависит от страховой программы. .
Госконтроль
ДМС, так же как и ОМС контролируется государством и должно соответствовать утвержденным стандартам.
